Ursachen der Nierenschädigung
Mehr als 60.000 Patienten sind in Deutschland auf Grund von Nierenerkrankungen auf eine dauerhafte Dialyse (Blutwäsche) angewiesen.
Bei Patienten, die an einer Nierenerkrankung leiden, kommt es zur verminderten Harnausscheidung, es bilden sich Wassereinlagerungen (Ödeme) in den Beinen und in der Lunge. Durch Hormoneinfluss entsteht Bluthochdruck, ein Mangel an roten Blutkörperchen (Anämie) sowie Osteoporose. Die Giftstoffe der Stoffwechselprodukte und andere schädliche Substanzen im Blut werden nicht mehr ausreichend ausgeschieden und führen zu weiteren Organschäden. Deshalb muss die Funktion der Niere durch die Blutwäsche (Dialyse) unterstützt bzw. ersetzt werden.
Dialyse (Blutwäsche)
Bei der Dialyse wird Blut vom Patienten in ein Dialysegerät geführt, das dort an eine halbdurchlässige Membran gelangt. Durch diese Membran werden nun Giftstoffe, Stoffwechselabfallprodukte und Flüssigkeit aus dem Blut herausfiltriert. Danach wird das Blut gewaschen und dem Patienten wieder zugeführt. Hierfür wird ein sogenannter Shunt benötigt. Ein Shunt ist eine Gefäßverbindung (Shunt) zwischen Schlagader (Arterie) und Vene. Dieser spezielle Gefäßzugang hat dabei eine zentrale Bedeutung für die Lebensqualität der Patienten. In unserem Hause arbeiten wir eng mit den Nephrologen (Nierenspezialisten) und der Dialyseabteilung zusammen.
CAPD
CAPD (continuous ambulatory peritoneal dialysis)
Bei der kontinuierlichen ambulanten Bauchfelldialyse läuft über einen Katheter Dialyseflüssigkeit in den freien Bauchraum, die dort verbleibt und nach 5-6 Stunden durch neue Flüssigkeit ersetzt wird. So befindet sich 24 Stunden kontinuierlich Flüssigkeit im Bauchraum und es können harnpflichtige Stoffe und überschüssiges Körperwasser durch Osmose entfernt werden.
Nicht jeder Patient ist geeignet für die Bauchfelldialyse. Es muß zunächst sichergestellt sein, dass keine Gegenanzeigen wie schwerer Eiweißmangel, Lungenerkrankungen, chronische Darmerkrankungen oder mangelnde hygienische Verhältnisse bestehen. Diese Therapie kann nach einer Trainingszeit von Patienten selbst durchgeführt werden, vorausgesetzt er verfügt über gewisse manuelle Geschicklichkeiten. Dieses Dialyseverfahren wird bevorzugt bei Kindern, auf Wunsch des Patienten, bei Berufstätigkeit bei Patienten mit Herzerkrankungen oder Problemen mit der Hämodialyse angewandt.
Operation
Die Operation wird in den meisten Fällen in Regionalanästhesie (Betäubung eines größeren Körperbereiches) vorgenommen. Auf besonderen Patientenwunsch ist selbstverständlich auch eine Vollnarkose möglich. Die Neuanlage eines Dialyseshunts wird meistens am Oberarm vorgenommen. Die Vene, die vom Daumen zum Arm verläuft wird bei dem klassischen “ Cimino-Shunt“ mit der Arterie in der Speiche verbunden.
Wir bieten unseren Patienten folgende Shuntvariationen an:
- Der klassische Shunt (Abbildung 1) – auch als arteriovenöse Fistel (AV-Fistel) oder nach seinem italienischen Erfinder als “Cimino-Shunt “ bekannt - wird als Kurzschluss zwischen einer Arterie und Vene am Unterarm angelegt. Bei diesem Verfahren wird eine geeignete Armvene mit einer Armarterie verbunden. Dazu werden beide Gefäße freipräpariert und der Länge nach nebeneinander gelegt. Danach werden sie abgeklemmt, der Länge nach eröffnet und in der Seit-zu Seit-Technik miteinander vernäht (anastomosiert). Der Kurzschluss zwischen Vene und Arterie ist geschaffen.
- Der synthetische Shunt (Abbildung 3), bei dem mit Hilfe einer Gefäßprothese (Goretex) die Verbindung zwischen Arterie und Vene am Unterarm hergestellt wird.
- Spezielle Dialysekatheter und Kathetersysteme (Abbildung 4), die in großen, zentral gelegenen Venen (Hals- oder Schlüsselbeinvene) platziert werden, dienen als Zugang für die Dialyse.
- Abbildung 3
- Abbildung 4
Hinweise vor der Operation
Medikamente , die die Blutgerinnung hemmen, wie z.B. Marcumar® müssen gegebenenfalls in Absprache mit dem behandelnden Arzt abgesetzt werden.Der neu angelegte Shunt wird im Laufe der Zeit dicker und die Gefäßwand verstärkt sich.
Hinweise nach der Operation
Nach der Operation kann der Shunt nach einer Wartezeit von etwa 3 bis 4 Monaten als Zugang für die erste Dialyse benutzt werden. Die Lebenserwartung eines Shunts beträgt oft 10 Jahre und länger. Die erste Zeit nach der Operation sollte der Shuntarm möglichst geschont werden, d.h. hochlagern und nicht belasten. Später bestehen kaum Einschränkungen mehr. Neben Einhaltung der Hauthygiene im Bereich des Dialyse-Shunts kann der Patient selbst die Funktion des Shunts testen, indem er den Blutstrom erfühlt und eventuelle Veränderungen dem Arzt mitteilen kann.
Komplikationen
Wie bei jeder Operation bestehen auch bei einer Shuntoperation gewisse Risiken. Da eine künstlich angelegte Verbindung zwischen Arterie und Vene für den Körper eine unphysiologische Situation darstellt, kann er mit einer Aktivierung des Gerinnungssystems reagieren. Es kommt zur Gerinnselbildung in der Shuntvene, die Folge ist der Shuntverschluss. Diese meist ungefährliche Situation stellt jedoch für den Patient eine gewisse Bedrohung dar, weil eine regelmäßige Dialyse von der Durchgängigkeit des Shunts abhängig ist. Um möglichst alle Fehlerquellen auszuschließen werden vor OP routinemäßig Duplexuntersuchungen durchgeführt, um einen geeigneten Anschluss von Venen und Arterie festzulegen sowie einen ungehinderten Abfluss des Shunts bzw. der nachfolgenden Venen zu gewährleisten. Verengungen entstehen häufig punktionsbedingt oder durch übermäßiges Wachstum der Gefäßinnenwand (Intimahyperplasie) , die mit einem speziellen OP-Verfahren (Cutting Balloon) behandelt werden können.
Mit dem Cutting Balloon, einem speziellen Ballonkatheter werden in der Shuntchirurgie Gefäßverengungen geweitet. An seiner Spitze sind 4 hauchdünne Messerklingen angebracht, die selbst hartnäckige Gefäßverkalkungen "aufschneiden" können.
- Gefäßdarstellung vor PTA
- Gefäßdarstellung nach erfolgreicher Cutting Balloon PTA
PTA: perkutane (über die Haut) transluminale (durch das Gefäß) Angioplastie (Aufweitung des Gefäßes).
Entfernung des Dialyse-Shunts
Wenn sich die Nierenfunktion wieder normalisiert hat, z.B. nach Nierentransplantation, kann die Gefäßverbindung zwischen Arterie und Vene durch eine Naht wieder unterbunden werden.
Oftmals bleibt die Vene aufgrund anderer Zuflüsse offen und kann bei Bedarf später erneut für Shuntoperation verwendet werden.
Inhaltlich verantwortlich gemäß § 6 MDStV ist der/die jeweilige Direktor/in bzw. Leiter/in der Einrichtung.
Universitätsmedizin Mannheim
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