Anmeldung zur stationären Aufnahme Praxis * E-Mail * Patientendaten Geschlecht weiblich männlich divers Vorname * Nachname * Geburtsdatum * (tt.mm.jjjj) Telefon * (Erreichbarkeit Mo-Fr, 08:00-16:00 Uhr) E-Mail Versicherungsstatus gesetzlich privat zusatzversichert Aufnahmediagnose * Lokalisation * Ergänzende Informationen falls ja, bitte bei Anmerkungen spezifizieren Histologiebefund vorliegend Nein Ja Allergien Nein Ja Antikoagulation Nein Ja Isolationspflichtig/Infektiös Nein Ja Pflegestufe Nein Ja Gesetzliche Betreuung Nein Ja Vorstellung in ambulanter, prästationärer Sprechstunde notwendig (z. B. Befund im Bereich des Augenlides, Allergien auf Lokalanästhetika) Nein Ja Anmerkungen Ich willige ein, dass meine Angaben zum Zweck der Bearbeitung meiner Anfrage verarbeitet werden. Diese Einwilligung ist freiwillig und kann jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden. Weitere Informationen finden sich in der Datenschutzerklärung der Universitätsklinikum Heidelberg - UK Mannheim GmbH. Nein Ja * Ich bin kein Roboter - und gebe das Ergebnis ein 6 - 4 = * Alle mit * gekennzeichneten Felder müssen ausgefüllt werden.
