Praxis *

E-Mail *

Geschlecht

weiblich männlich divers

Vorname *

Nachname *

Geburtsdatum * (tt.mm.jjjj)

Telefon * (Erreichbarkeit Mo-Fr, 08:00-16:00 Uhr)

E-Mail

Versicherungsstatus

gesetzlich privat

zusatzversichert

Aufnahmediagnose *

Lokalisation *

falls ja, bitte bei Anmerkungen spezifizieren

Histologiebefund vorliegend

Nein Ja

Allergien

Nein Ja

Antikoagulation

Nein Ja

Isolationspflichtig/Infektiös

Nein Ja

Pflegestufe

Nein Ja

Gesetzliche Betreuung

Nein Ja

Vorstellung in ambulanter, prästationärer Sprechstunde notwendig (z. B. Befund im Bereich des Augenlides, Allergien auf Lokalanästhetika)

Nein Ja

Anmerkungen

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Nein Ja *

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