Anmeldung zur stationären Aufnahme Praxis * E-Mail * Patientendaten Geschlecht weiblich männlich divers Vorname * Nachname * Geburtsdatum * (tt.mm.jjjj) Telefon * (Erreichbarkeit Mo-Fr, 08:00-16:00 Uhr) E-Mail Versicherungsstatus gesetzlich privat zusatzversichert Aufnahmediagnose * Lokalisation * Ergänzende Informationen falls ja, bitte bei Anmerkungen spezifizieren Histologiebefund vorliegend Nein Ja Allergien Nein Ja Antikoagulation Nein Ja Isolationspflichtig/Infektiös Nein Ja Pflegestufe Nein Ja Gesetzliche Betreuung Nein Ja Vorstellung in ambulanter, prästationärer Sprechstunde notwendig (z. B. Befund im Bereich des Augenlides, Allergien auf Lokalanästhetika) Nein Ja Anmerkungen Ich bin kein Roboter - und gebe das Ergebnis ein 10 - 3 = * Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und stimme dieser zu. Nein Ja * Alle mit * gekennzeichneten Felder müssen ausgefüllt werden.
