Wir danken Ihnen für Ihr Interesse an unserer Kopfschmerzambulanz. Bitte beantworten Sie uns im Folgenden einige Fragen, damit wir einschätzen können, ob Sie für eine unserer Untersuchungen geeignet sind.

Leiden Sie seit mehr als 6 Monaten an regelmäßigen Kopfschmerzen?

nein ja

Wie lange dauert eine dieser Kopfschmerzepisoden typischerweise?

0,5 bis 3 Stunden 3 bis 72 Stunden mehr als 72 Stunden

Wo sind die Kopfschmerzen typischerweise lokalisiert? * (Stirn, Nacken, einseitig, beidseitig etc.)

Wie würden Sie den Charakter der Schmerzen beschreiben? * (drückend, pochend, scharf/spitz etc.)

Haben Sie Begleiterscheinungen während der Kopfschmerzen oder kurz davor? Falls ja, welche? (Lähmungen, Gefühlsstörungen, Übelkeit, Erbrechen, Lichtempfindlichkeit etc.)

Damit wir Sie kontaktieren können, benötigen wir noch einige persönliche Angaben von Ihnen. Wir werden uns dann bei Ihnen melden.

Anrede

Frau Herr ohne Anrede

Titel

Vorname *

Nachname *

Geburtsdatum * (tt.mm.jjjj)

Telefon (Erreichbarkeit Mo-Fr, 08:00-16:00 Uhr)

E-Mail *

Ich willige ein, dass meine Angaben zum Zweck der Bearbeitung meiner Anfrage verarbeitet werden. Diese Einwilligung ist freiwillig und kann jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden. Weitere Informationen finden sich in der Datenschutzerklärung der Universitätsklinikum Heidelberg - UK Mannheim GmbH.

Nein Ja *

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