Onlineformular zur Anfrage nach einem Datenschutzvorfall Angaben zur betroffenen Person Anrede Frau Herr Divers Titel Vorname * Nachname * Geburtsdatum * (tt.mm.jjjj) Patientennummer (falls bekannt) Kontakt zur Rückmeldung Straße und Hausnummer * PLZ * Ort * Telefon E-Mail Nachricht Ich willige ein, dass die weitere Kommunikation in dieser Angelegenheit per nicht-Ende-zu-Ende-verschlüsselter E-Mail an die von mir oben angegebene E-Mail-Adresse erfolgen soll.Ich versichere der/die Inhaber/in dieses E-Mail-Accounts zu sein.Ich bin mir der Sicherheitsrisiken bewusst und weiß, dass der Inhalt einer nicht-Ende-zu-Ende verschlüsselten E-Mail auf ihrem Weg durch das Internet von Unbefugten leicht eingesehen oder manipuliert werden kann.Diese Einwilligung ist freiwillig und kann jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden.Hinweis zur Sicherheit Ihrer Daten: Eine Beantwortung Ihrer Anfrage per E-Mail erfolgt zu Ihrem Schutz ausschließlich dann, wenn die von Ihnen angegebene E-Mail-Adresse bereits verifiziert in Ihrer Patientenakte hinterlegt ist. Stimmen die Daten nicht überein, erfolgt die Antwort zu Ihrer Sicherheit per Post. Soweit Sie diese Einwilligung nicht erteilen, übersenden wir die weitere Kommunikation ebenfalls per Post. Ich willige ein, dass meine Angaben zum Zweck der Bearbeitung meiner Anfrage verarbeitet werden. Diese Einwilligung ist freiwillig und kann jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden. Weitere Informationen finden sich in der Datenschutzerklärung der Universitätsklinikum Heidelberg - UK Mannheim GmbH. Nein Ja * Ich bin kein Roboter - und gebe das Ergebnis ein 1 + 7 = * Alle mit * gekennzeichneten Felder müssen ausgefüllt werden.
