Vorhofflimmern ist die häufigste Herzrhythmusstörung des Menschen. Die Erkrankung nimmt in der Bevölkerung insgesamt und mit fortschreitendem Alter deutlich zu. Bei unter 50-Jährigen liegt die Häufigkeit bei unter 1%, bei über 60-Jährigen bereits bei 4-6% und steigt bei den über 80-Jährigen auf 9-16% an. Ingesamt sind Männer häufiger betroffen. Bei Vorhofflimmern kommt es zu einer chaotischen elektrischen Aktivierung aller Muskelzellen der beiden Herzvorkammern. Eine normale elektrische und regelmäßige Erregung des Herzens durch Impulse des herzeigenen Schrittmachers (sog. Sinusknoten) ist nicht mehr möglich. Die Patienten bemerken entweder einen normal schnellen aber unregelmäßigen, einen zu schnellen oder zu langsamen unregelmäßigen Herzschlag. Mehr als die Hälfte der Patienten gibt allerdings nur geringe oder überhaupt keine Beschwerden an. Die Rhythmusstörung Vorhofflimmern kann viele Ursachen haben, die zunächst durch einen Kardiologen untersucht werden müssen. Diese Grunderkrankungen müssen konsequent und dauerhaft behandelt werden (z.B. ein Herzklappenfehler, ein Bluthochdruck oder eine koronare Herzerkrankung). Häufig lässt sich keine eindeutige Ursache finden und der Arzt spricht dann von sogenanntem idiopathischen Vorhofflimmern (englisch: lone atrial fibrillation). Die Therapie des Vorhofflimmerns richtet sich zunächst nach der Grunderkrankung, die spezifisch behandelt werden muss. In zweiter Linie wird das Vorhofflimmern medikamentös therapiert. Dies geschieht entweder mit dem Ziel des Erhaltes eines normalen Herzschlages (Sinusrhythmus) mit sog. spezifischen Antiarrhythmika (rhythmuserhaltende Therapie) oder mit dem Ziel der Wahrung eines normal schnellen Herzschlages bei dauerhaftem Vorhofflimmern mit Medikamenten (pseudoregularisierende Therapie). Moderne und noch neuartige Verfahren zielen auf eine dauerhafte Heilung (Katheterablation) ab. Bei Patienten mit Vorhofflimmern und begleitenden kardiovaskulären Risikofaktoren kann sich im Herzen ein Blutgerinnsel bilden (v.a. im linken Vorhofohr), im ungünstigen Fall lösen und einen Schlaganfall verursachen. Eine medikamentöse Therapie zur Blutverdünnung ist bei Patienten mit Vorhofflimmern und kardiovaskulären Risikofaktoren notwendig.

Folgende Fragen werden auf dieser Seite detaillierter behandelt:

• Warum schlägt das Herz?
• Was ist Vorhofflimmern?
• Was verursacht Vorhofflimmern?
• Wie wird Vorhofflimmern festgestellt?
• Welche Beschwerden kann Vorhofflimmern verursachen?
• Wie wird Vorhofflimmern behandelt?

Warum schlägt das Herz?

Die mechanische Aktivität des Herzens, also der regelmäßige Herzschlag des Menschen, wird durch einen elektrischen Impuls ausgelöst. In körperlicher Ruhe schlägt das Herz ca. 60-80 mal pro Minute. Unter körperlicher Belastung, wenn der Sauerstoffbedarf der Muskulatur steigt, erhöht sich die Herzfrequenz. Im Schlaf wird die Herzfrequenz entsprechend abgesenkt. Die elektrische Erregung hat ihren Ursprung im sogenannten Sinusknoten, einem bestimmten Bereich (Gruppe von spezialisierten elektrisch aktiven Zellen) im oberen rechten Vorhof des Herzens. Der Sinusknoten wird auch als Schrittmacher bezeichnet, da er dafür verantwortlich ist, dass das Herz mit einer bestimmten Frequenz schlägt. Im Sinusknoten wird ein elektrischer Impuls generiert, der sich von dort über die Muskulatur der beiden Vorhöfe des Herzens ausbreitet und dann auf den AV-Knoten trifft. Dieser wirkt als Ventil für die Erregungsweiterleitung auf die Herzhauptkammern. Vom AV-Knoten breitet sich die Erregung über das Reizleitungssystem auf die Muskulatur der beiden Herzhauptkammern aus, um schliesslich den Herzmuskel zu einer Kontraktion (Zusammenziehen) und Auswurf des Blutes zu veranlassen (  siehe Abbildung). Die elektrische Erregung, die einem Herzschlag vorausgeht kann durch ein EKG (Elektrokardiogramm) aufgezeichnet werden. Dabei werden vorübergehend Elektroden in standardisierter Art und Weise an den Armen, Beinen und auf dem Brustkorb (insgesamt 10 Elektroden) angebracht. Die elektrische Erregung des Herzens kann über diese Elektroden und durch einen Verstärker im EKG Gerät sichtbar gemacht, ausgedruckt und bewertet werden.

Was ist Vorhofflimmern?

Vorhofflimmern ist die häufigste Herzrhythmusstörung des Menschen. Alle Herzmuskelzellen der rechten und linken Herzvorkammer werden unabhängig voneinander elektrisch aktiviert; die Herzfrequenz der Vorkammer liegt dabei bei 300-600 Schlägen pro Minute. Die Vorkammern können sich dabei nicht mehr koordiniert zusammenziehen, weil alle Zellen "flimmern". Die Vorkammern nehmen nicht mehr an der aktiven Füllung der Herzhauptkammern teil. Dies führt zu einem Verlust der Pumpleistung des Herzens um ca. 10-20%. Dem sogenannten AV-Knoten ist es zu verdanken, dass von den hochfrequenten elektrischen Impulsen der Vorkammern nur ein Bruchteil in die Herzhauptkammer übergeleitet werden, da sonst die hohe Herzschlagzahl mit dem Leben nicht vereinbar wäre (  siehe Abbildung). Der AV-Knoten bremst daher die Vorhoferregung bei der Überleitung auf die Herzkammern, dies allerdings überwiegend mit unregelmäßigen Abständen, d.h. der Patient nimmt einen unregelmäßigen Puls war. Die überleitung auf die Herzhauptkammern kann normal schnell sein (Herzfrequenzen von 60-100 Schlägen pro Minute), aber auch zu langsam (< 60 Schläge pro Minute, sog. Bradyarrhythmia absoluta) oder zu schnell sein (> 100 Schläge pro Minute, sog. Tachyarrhythmia absoluta).

Was verursacht Vorhofflimmern?

Die häufigsten Ursachen von Vorhofflimmern sind zugleich Erkrankungen, die in der Bevölkerung häufig vorhanden sind. Die arterielle Hypertonie und die koronare Herzerkrankung sind die wichtigsten Erkrankungen, die als Folgeerscheinung zu Herzrhythmusstörungen, häufig Vorhofflimmern führen können. Alle Grunderkrankungen, die im Rahmen der Untersuchung eines Patienten mit Vorhofflimmern festgestellt werden, müssen konsequent behandelt werden. Neben der Behandlung der Erkrankung gehört auch die Vermeidung und/oder Behandlung der bekannten sogenannten kardiovaskulären Risikofaktoren dazu, die sowohl das Auftreten eines Bluthochdrucks als auch einer koronaren Herzerkrankung (Risiko eines Herzinfarktes) erhöhen können. Umgekehrt ist die wichtigste Massnahme, um das erstmalige Auftreten von Vorhofflimmern zu minimieren diese Risikofaktoren frühzeitig zu meiden und/oder zu behandeln.

Kardiovaskuläre Risikofaktoren

Kardiovaskuläre Risikofaktoren erhöhen deutlich die Wahrscheinlichkeit an einer koronaren Herzerkrankung und/oder Herzschwäche (Herzinsuffizienz) zu erkranken, die als Folge u.a. häufig zu Vorhofflimmern führen.

• Rauchen
• Arterielle Hypertonie
• Erhöhter Blutfettgehalt (Hyperlipidämie)
• Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus)
• Übergewicht (Adipositas)
• Erhöhter Harnsäurespiegel (Hyperurikämie, Gichterkrankung)
• Bewegungsmangel

Das inviduelle Risiko an einer koronaren Herzerkrankung zu erkranken kann jeder mit Hilfe des sog.   PROCAM-Scores abschätzen (Quelle: Kompetenznetz Herzinsuffizienz).

Häufige Ursachen für Vorhofflimmern

• Arterielle Hypertonie
• Koronare Herzerkrankung
• Herzklappenerkrankung
• Herzschwäche (Herzinsuffizienz, www.knhi.de)
• Angeborene Herzfehler
• Lungenerkrankungen (z.B. chronisch obstruktive Lungenerkrankung)
• Lungenembolie
• Kardiomyopathien (dilatative Kardiomyopathien, hypertrophe Kardiomyopathien)
• Übermässiger Alkoholkonsum

Seltene Ursachen für Vorhofflimmern

• Schilddrüsenerkrankungen (z.B. Hyperthyreose)
• Akute oder abgelaufene Herzbeutelentzündung (Perikarditis)
• Akute oder abgelaufene Herzmuskelentzündung (Myokarditis)
• Primäre Ionenkanalerkrankungen: primär elektrische und häufig familiäre Erkrankungen des Herzens mit einem Risiko für Vorhofflimmern, Synkopen und plötzlichen Herztod

Wie wird Vorhofflimmern festgestellt?

Die wesentliche Basismassnahme zur Erfassung der Herzrhythmusstörung Vorhofflimmern im Rahmen der rhythmologischen Diagnostik ist das konventionelle Elektrokardiogramm (EKG). Gelingt es nicht mit mehreren normalen EKG oder 24-Stunden Langzeit-EKG die Rhythmusstörung zu erfassen gibt es noch die Möglichkeit eines ambulanten Ereignisrekorders. Es handelt sich um ein mobilen kleinen Apparat mit der Grösse einer Scheckkarte oder eines Mobiltelefons, mit dem der Patient im Falle von Beschwerden selbständig ein EKG ableiten und speichern kann. Wird Vorhofflimmern erstmalig festgestellt, muss zwingend eine Grunderkrankung des Herzens als Auslöser abgeklärt werden. Dazu wird eine Ultraschalluntersuchung des Herzens (Echokardiographie) durchgeführt. Zur weiteren Diagnosesicherung gehört auch im Einzelfall eine Herzkatheteruntersuchung im Herzkatheterlabor zum Ausschluss einer Durchblutungsstörung des Herzens (Koronare Herzerkrankung) oder eine Kernspintomographie des Herzens (u.a. Diagnose von Herzmuskelerkrankungen).

Welche Beschwerden kann Vorhofflimmern verursachen?

Patienten mit Vorhofflimmern beklagen häufig eine eingeschränkte Leistungsfähigkeit. Ausserdem berichten sie manchmal über Brustschmerzen (hier muss eines koronare Herzerkrankung ausgeschlossen werden), Schwindel und Luftnot. Nicht selten wird ein zu schneller Herzschlag unter körperlicher Belastung wahrgenommen. Häufig treten die Beschwerden in Ruhe auf, manchmal im Schlaf. Andererseits gibt es viele Patienten, bei denen die Herzrhythmusstörung beim Sport auftritt. Es wird häufig berichtet, dass in der Anfangsphase der Erkrankung Vorhofflimmerphasen durch körperliche Belastung beendet werden können. Oft sind die Beschwerden zu Beginn einer Episode von Vorhofflimmern verstärkt. Hält sie länger an, gewöhnt sich der Patient nicht selten an den veränderten Herzschlag. Zu beachten ist, dass allerdings bei > 50% der Patienten das Vorhofflimmern keine bzw. praktische keine Beschwerden auslöst. Wenn die Rhythmusstörung länger anhält (> 24-48 h) steigt das Risiko eines Blutgerinnsels, vaor allem wenn gleichzeitig kardiovaskuläre Risikofaktoren bestehen.

Beschwerden die mit Vorhofflimmern zusammenhängen können:

• Herzstolpern
• Schwindel
• Herzrasen mit unregelmäßigem Herzschlag
• Druck hinter dem Brustbein
• Luftnot
• Bewusstlosigkeit

Wie wird Vorhofflimmern behandelt?

Vorhofflimmern ist nicht unmittelbar lebensbedrohlich. Allerdings kann es zu schwerwiegenden Folgen führen. Liegen bei dem Patienten kardiovaskuläre Risikofaktoren vor, steigt je länger das Vorhofflimmern anhält die Wahrscheinlichkeit, dass sich im Herzen (v.a. im linken Vorhofohr) ein Blutgerinnsel (Thrombus) bildet. Löst sich das Gerinnsel kann es, wenn es in das Gehirn gelangt einen Schlaganfall auslösen. Daher muss bei Patienten mit Vorhofflimmern oft eine Blutverdünnung durchgeführt werden. Jüngere herzgesunde Patienten sind weniger gefährdet.

Kardiovaskuläre Risikofaktoren, die das Schlaganfallrisiko bei längeranhaltendem Vorhofflimmern erhöhen

• Alter > 65 Lebensjahre
• Arterielle Hypertonie
• Koronare Herzerkrankung
• Diabetes mellitus
• Vorgeschichte eines Schlaganfalls
• Herzinsuffizienz mit eingeschränkter Pumpkraft des Herzens
• Herzklappenfehler

Bei o.g. Risikofaktoren und Vorhofflimmern ist daher eine Blutverdünnung mit Medikamenten notwendig.

Medikamentöse Therapie von Vorhofflimmern

Die Therapie des Vorhofflimmerns richtet sich zunächst nach der Grunderkrankung, die spezifisch behandelt werden muss. In zweiter Linie wird das Vorhofflimmern medikamentös behandelt. Dies geschieht entweder mit dem Ziel des Erhaltes eines normalen Herzschlages mit einem spezifischen Herzrhythmusmedikament (Antiarrhythmika) wie beispielsweise Flecainid, Propafenon, Sotalol oder Amiodaron (rhythmuserhaltende Therapie). Diese Therapie kommte nur für bestimmte Patienten in Frage und muss regelmäßig durch EKG Kontrollen überwacht werden. Ist das Vorhofflimmern überwiegend vorhanden oder sogar chronisch und der Patient v.a. durch eine erhöhte Herzfrequenz belastet, ist das Ziel die Wahrung eines normal schnellen Herzschlages (60-100 Schläge/min) mit anderen Medikamenten wie beispielsweise Betablockern, bestimmten Calciumantagonisten und/oder Digitalispräparaten (pseudoregularisierende Therapie).

Elektrische Kardioversion von Vorhofflimmern

Gelingt es nicht anhaltendes Vorhofflimmern durch Medikamente in einen normalen Sinusrhythmus zu überführen, besteht die Möglichkeit einer elektrischen Kardioversion. Dabei wird zunächst eine Kurznarkose eingeleitet. Anschliessend wird von aussen über zwei den Brustkorb aufgeklebte oder mit Handgriffen gehaltene Elektroden ein Elektroschock abgegeben. Die elektrische Aktivität des Herzens wird damit synchronisiert und der herzeigene Schrittmacher (Sinusknoten) kann wieder den regelmäßigen Herzschlag steuern (Sinusrhythmus). Häufig wird eine Vorbehandlung mit einem Antiarrhythmikum notwendig, welches nach der Kardioversion weiter eingenommen werden sollte.

Hybridtherapie

Patienten mit Vorhofflimmern haben oft auch, in Einzelfällen sogar häufiger, eine verwandte Rhythmusstörung, das sogenannte Vorhofflattern. Teilweise tritt diese Rhythmusstörung sogar erstmals auf, nachdem Vorhofflimmern mit einem Antiarrhythmikum behandelt wird. In einem solchen Fall bietet sich die Katheterbehandlung des Vorhofflatterns mit Verödung (Ablation) einer Muskelbrücke im Herzen an (der sog. Isthmus im rechten Herzen) unter Fortführung der Medikamenteinnahme an (  siehe Abbildung). Danach kann das Vorhofflattern elektrisch nicht mehr über die Muskelbrücke laufen und meist tritt auch das Vorhofflimmern seltener auf.

Vorhofflimmerablation

Die Erforschung der Ursachen des Vorhofflimmerns zeigte, dass bei vielen Patienten Vorhofflimmerepisoden durch Extraschläge (sog. Extrasystolen), die in und am übergang der Pulmonalvenen in die linke Herzvorkammer auslösen können (  siehe Abbildung). Die Pulmonalvenen (4) transportieren das sauerstoffreiche Blut aus der Lunge zurück in das Herz. Aufgrund dieser Erkenntnisse wurde vor 9 Jahren die Katheterablation des Vorhofflimmerns eingeführt mit dem Ziel diese Impulse aus den Pulmonalvenen zu blockieren, bevor sie die linke Herzvorkammer erreichen. über die Jahre hat sich das Verfahren weiterentwickelt und schwere Komplikationen der Therapie (z.B. Pulmonalvenenverengungen) sind inzwischen seltener geworden, da die Verödung nicht mehr direkt an der öffnung der Venen sondern in grösserem Abstand durchgeführt wird. Zu den entsprechenden Voruntersuchungen gehört eine Ultraschall-Darstellung des Herzens und der linken Vorkammer von der Speiseröhre aus (transösophageale Echokardiographie) zur Erfassung der Herzvorkammergöße, Ausschluss von Blutgerinnseln, ggf. eine zusätzliche Kernspintomographie (MRT) oder Computertomographie (CT) des Herzens, um die Vorkammer für die Behandlung im Computer zu rekonstruieren. Während der eigentlichen Untersuchung muss der Verödungskatheter in den linken Vorhof über das Vorhofseptum bewegt werden. Dies geschieht über eine transseptale Punktion, nachdem der Katheter über die Leiste bis in den rechten Vorhof bewegt wurde. Im linken Vorhof werden mit diesem steuerbaren Spezialkatheter unter dauerhafter Blutverdünnung punktweise Herzmuskelzellen verödet und damit eine eine kreisförmige Linie um die jeweils zwei rechtsseitigen und zwei linksseitigen Pulmonalvenen gezogen. Das Verfahren wurde modifiziert durch Einführung veränderter Verödungslinien und verbesserter Verödungsformen (offene Katheterkühlung mit geringerem Blutgerinnselrisiko). Verfahren zur Verödung (also der elektrischen und nicht funktionellen Isolierung) der Pulmonalvenen mit Ballonkathetern sind in der Erprobung. Eine präzisere Steuerung der Verödungskatheter mit beispielsweise der magnetischen Navigation steht bevor. Die Vorhofflimmerablation stellt unverändert ein neues und weiterhin nicht risikoarmes Verfahren dar. Daher ist es derzeit vor allem dem mit ausgeprägten Beschwerden belasteten Patienten vorbehalten, bei denen das Vorhofflimmern vorzugsweise anfallsweise auftritt und nicht chronisch ist, sowie bekannte alternative Therapien bereits erfolglos angewandt worden sind.