Antibiotika Dosierung
Stand 07/2023
Quellen: Fachinformation (ifap), dosing.de, Heidelberger Tabelle, Sanford Guide 2023
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Inhalt
Ampicillin (Standard)
Normale Nierenfunktion und GFR >30 ml/min: 3x 2g/Tag
GFR <30 ml/min: 2x 2g/Tag
Hämodialyse (HD): 1x 2g/Tag nach HD zusätzlich 1g
Hämofiltration: 3x 2g/Tag
Ampicillin (Endokarditis und Meningitis; CAVE: Thrombopenie)
Normale Nierenfunktion und GFR >30 ml/min: 6x 2g/Tag
GFR 20-30 ml/min: 4x 2g/Tag
GFR <20 ml/min: 3x 2g/Tag
Hämodialyse (HD): 2x 2g/Tag nach HD zusätzlich 2g
Hämofiltration: 6x 2g/Tag
Ampicillin/Sulbactam (Standard)
Normale Nierenfunktion und GFR >30 ml/min: 3x 3g/Tag
GFR 15-30 ml/min: 2x 3g/Tag
GFR <15 ml/min: 1x 3g/Tag
Hämodialyse (HD): 1x 3g/Tag nach HD
Hämofiltration: 3x 3g/Tag
Ampicillin/Sulbactam (schwere Infektion)
Normale Nierenfunktion und GFR >30 ml/min: 4x 3g/Tag
GFR 15-30 ml/min: 3x 3g/Tag
GFR <15 ml/min: 2x 3g/Tag
Hämodialyse (HD): 2x 3g/Tag nach HD
Hämofiltration: 4x 3g/Tag
Azithromycin
Normale Nierenfunktion und GFR >0 ml/min: 1x 500mg/Tag
Hämodialyse (HD): Keine Dosisanpassung
Hämofiltration: Keine Dosisanpassung
Cefazolin
Normale Nierenfunktion und GFR >35 ml/min: 3x 2g/Tag
GFR 10-35 ml/min: Startdosis 2g: Erhaltungsdosis 2x1g/Tag
GFR <10 ml/min: Startdosis 2g: Erhaltungsdosis 1x1g/Tag
Hämodialyse (HD): Startdosis 2g: Erhaltungsdosis 1x 1g/Tag nach HD
Hämofiltration: Startdosis 2g: Erhaltungsdosis 3x 1g/Tag
Cefepim (schwere Infektion)
Normale Nierenfunktion und GFR >50 ml/min: 2x 2g/Tag
GFR 30-50 ml/min: 1x 2g/Tag
GFR 10-30 ml/min: 1x 1g/Tag
GFR <10 ml/min: 1x 0,5g/Tag
Hämodialyse (HD): Startdosis 1g: Erhaltungsdosis 1x 500mg/Tag nach HD
Hämofiltration: 1g alle 48 Std.
Cefepim (Pseudomonas, sehr schwere Infektion (kompl. intraabdominelle Infektion, febrile Neutropenie)
Normale Nierenfunktion und GFR >50 ml/min: 3x 2g/Tag
GFR 30-50 ml/min: 2x 2g/Tag
GFR 10-30 ml/min: 1x 2g/Tag
GFR <10 ml/min: 1x 1g/Tag
Hämodialyse (HD): 1x 1g/Tag nach HD
Hämofiltration: 2g alle 48 Std.
Cefiderocol
Normale Nierenfunktion und GFR >50 ml/min: 3x 2g/Tag
GFR 30-50 ml/min: 3x 1,5g/Tag
GFR 10-30 ml/min: 3x 1g/Tag
GFR <10 ml/min: 3x 0,75g/Tag
Hämodialyse (HD): 2x 0,75g/Tag nach HD
Hämofiltration: keine Angaben
Cefotaxim
Normale Nierenfunktion und GFR >10 ml/min: 3x 2g/Tag
GFR <10 ml/min: Startdosis 2g: Erhaltungsdosis 3x 1g/Tag
Hämodialyse (HD): Startdosis 2g: Erhaltungsdosis 3x 1g/Tag nach HD
Hämofiltration: 3x 2g/Tag
Ceftazidim
Normale Nierenfunktion und GFR >50 ml/min: 3x 2g/Tag
GFR 30-50 ml/min: 2x 2g/Tag
GFR 10-30 ml/min: Startdosis 2g: Erhaltungsdosis 2x 1g/Tag
GFR <10 ml/min: Startdosis 2g: Erhaltungsdosis 1g/Tag
Hämodialyse (HD): Startdosis 2g: Erhaltungsdosis 1g/Tag + nach HD zusätzlich 1g
Hämofiltration: 2x 2g/Tag
Ceftazidim/Avibactam (schwerste Infektionen; prolongierte Gabe über 2 Std.)
Normale Nierenfunktion und GFR >50 ml/min: 3x 2,5g/Tag
GFR 30-50 ml/min: 3x 1,25g/Tag
GFR 10-30 ml/min: 2x 0,9375g/Tag
GFR <10 ml/min: 1x 0,9375g/Tag
Hämodialyse (HD): 0,9375g jeden 2. Tag (nach HD)
Hämofiltration: 3x 1,25(-2,5)g/Tag
Ceftolozam/Tazobactam (Standard)
Normale Nierenfunktion und GFR >50 ml/min: 3x 1,5g/Tag
GFR 30-50 ml/min: 3x 750m/Tag
GFR 10-30 ml/min: 3x 375mg/Tag
GFR <10 ml/min: Startdosis 750mg: Erhaltungsdosis 3x 150mg/Tag
Hämodialyse (HD): Startdosis 750mg: Erhaltungsdosis 3x 150mg/Tag nach HD
Hämofiltration: 3x 1,5g/Tag
Ceftolozam/Tazobactam (Schwere Infektion: nosokomiale Pneumonie; kompl. intraabdominelle Infektion)
Normale Nierenfunktion und GFR >50 ml/min: 3x 3g/Tag
GFR 30-50 ml/min: 3x 1,5g/Tag
GFR 10-30 ml/min: 3x 750mg/Tag
GFR <10 ml/min: Startdosis 2,25g: Erhaltungsdosis 3x 450mg/Tag
Hämodialyse (HD): Startdosis 2,25g: Erhaltungsdosis 3x 450mg/Tag nach HD
Hämofiltration: Startdosis: 3g: Erhaltungsdosis 3x 1,5g/Tag
Cefpodoxim p.o. (Harnwegsinfektion)
Normale Nierenfunktion und GFR >10 ml/min: 2x 200mg/Tag
GFR <10 ml/min: 1x 200mg/Tag
Hämodialyse (HD): 1x 200mg/Tag (an Tagen mit HD danach)
Hämofiltration: Keine Angaben
Ceftriaxon
Normale Nierenfunktion und GFR > 0 ml/min: 1x 2g/Tag
Hämodialyse (HD): Keine Dosisanpassung
Hämofiltration: Keine Dosisanpassung
Ceftriaxon (Meningitis)
Normale Nierenfunktion und GFR > 0 ml/min: Startdosis 1x 4g/Tag: Erhaltungsdosis 2x 2g/Tag
Hämodialyse (HD): Keine Dosisanpassung
Hämofiltration: Keine Dosisanpassung
Cefuroxim i.v.
Normale Nierenfunktion und GFR >20 ml/min: 3x 1,5g/Tag
GFR 10-20 ml/min: 2x 750mg/Tag
GFR <10 ml/min: 1x 750mg/Tag
Hämodialyse (HD): Startdosis 1,5g: Erhaltungsdosis 1x 750mg/Tag + nach HD zusätzlich 750mg
Hämofiltration: 2x 1,5g/Tag
Ciprofloxacin i.v.
Normale Nierenfunktion und GFR >30 ml/min: 2x 400mg/Tag (bei Pseudomonas 3x 400mg/Tag)
GFR <30 ml/min: 1x 400mg/Tag
Hämodialyse (HD): 1x 400mg/Tag nach HD (bei Pseudomonas 2x 400mg/Tag)
Hämofiltration: 2x 400mg/Tag (bei Pseudomonas 3x 400mg/Tag)
Ciprofloxacin p.o.
Normale Nierenfunktion und GFR >30 ml/min: 2x 500mg/Tag (bei Pseudomonas 2x 750mg/Tag)
GFR <30 ml/min: 1x 500mg/Tag
Hämodialyse (HD): 1x 500mg/Tag nach HD (bei Pseudomonas 2x 500mg/Tag)
Hämofiltration: Keine Angaben
Clarithromycin
Gabe von Azithromycin vorziehen
Clindamycin i.v./p.o. (Standard)
Normale Nierenfunktion und GFR >0 ml/min: 4x 600mg/Tag
Hämodialyse (HD): Keine Dosisanpassung
Hämofiltration: Keine Dosisanpassung
Clindamycin i.v./p.o. (Osteomyelitis)
Normale Nierenfunktion und GFR >0 ml/min: 4x 900mg/Tag
Hämodialyse (HD): Keine Dosisanpassung
Hämofiltration: Keine Dosisanpassung
Cotrimoxazol (p.o.)
Normale Nierenfunktion und GFR >30 ml/min: 2x 960mg/Tag
GFR 15-30 ml/min: 2x 480mg/Tag
GFR <15 ml/min: Kontraindiziert
Hämodialyse (HD): Indikation überprüfen; nicht empfohlen
Hämofiltration: keine Angaben
Cotrimoxazol (Pneumocystis jirovecii Pneumonie, Hochdosis i.v.)
Normale Nierenfunktion und GFR >30 ml/min: 90-120mg/kg KG/Tag auf 3 Tagesdosen verteilt (ca. 3x 5-6 Ampullen á 480mg/Tag)
GFR 15-30 ml/min: 45-60mg/kg KG/Tag auf 3 Tagesdosen verteilt (ca. 3x 2,5-3 Ampullen á 480mg/Tag)
GFR <15 ml/min: Kontraindiziert
Hämodialyse (HD): Nur an Dialysetagen 3x 90-120mg/kg KG vor der Dialyse und 42-60 mg/kg KG nach der Dialyse
Hämofiltration: Normaldosis möglich; alternativ 2x 5-10 Ampullen á 480mg/Tag)
Daptomycin (Kompl. Haut-/Weichteilinfektion (cSSTI) ohne Bakteriämie)
Normale Nierenfunktion und GFR >30 ml/min: 1x 6mg/kg KG/Tag
GFR <30 ml/min: 1x 6mg/kg KG/Tag jeden 2. Tag
Hämodialyse (HD): 1x 6mg/kg KG nach HD. Vor langem Intervall nach HD + 50% Dosis
Hämofiltration: 1x 6mg/kg KG/Tag
Daptomycin (Knochen-/Gelenkinfektion; Bakteriämie mit Staphylokokken, Enterokokken)
Normale Nierenfunktion und GFR >30 ml/min: 1x 10-12mg/kg KG/Tag
GFR <30 ml/min: 1x 10-12mg/kg KG/Tag jeden 2. Tag
Hämodialyse (HD): 1x 10-12mg/kg KG nach HD. Vor langem Intervall nach HD + 50% Dosis
Hämofiltration: keine Angaben
Doxycyclin
Normale Nierenfunktion und GFR >0 ml/min: 2x 100mg/Tag
Hämodialyse (HD): Keine Dosisanpassung
Hämofiltration: Keine Dosisanpassung
Flucloxacillin
Normale Nierenfunktion: 6x 2g/Tag (bei unkomplizierter SAB 4x 2g/Tag möglich)
GFR 10-50 ml/min: 6x 2g/Tag
GFR <10 ml/min: Startdosis 2g; Erhaltungsdosis 3x1,5g/Tag
Hämodialyse (HD): Startdosis 2g; Erhaltungsdosis 3x1,5g/Tag nach HD
Hämofiltration: keine Angaben
Fosfomycin dinatrium (i.v.)
Normale Nierenfunktion und GFR >40 ml/min: 3x 5g/Tag
GFR 20-40 ml/min: 2x 5g/Tag
GFR 10-20 ml/min: 2x 3g/Tag
GFR <10 ml/min: 1x 3g/Tag
Hämodialyse (HD): 2g nach HD
Hämofiltration: keine Dosisanpassung
Fosfomycin trometamol (p.o.)
Normale Nierenfunktion und GFR >10 ml/min: 3g einmalig
GFR <10 ml/min: nicht empfohlen
Hämodialyse (HD): Keine Angaben
Hämofiltration: keine Angaben
Gentamicin (schwere Infektion)
Generell: Steuerung nach täglicher Talspiegelbestimmung. Patient nicht dialysepflichtig: Talspiegel < 1mg/l, bei kritisch kranken Patienten < 2,5mg/l. Keine Dosisreduktion, sondern Intervallverlängerung bei Dosisanpassung.
Beginn: 1x 5mg/kg KG/Tag
Hämodialyse (HD): 1x 3mg/kg KG, dann Steuerung Talspiegel < 3mg/l nach HD
Hämofiltration: 1x 3mg/kg KG, dann Steuerung Talspiegel < 1mg/l
Gentamicin (Endokarditis)
Generell: Steuerung nach täglicher Talspiegelbestimmung. Patient nicht dialysepflichtig: Talspiegel < 1mg/l, bei kritisch kranken Patienten < 2,5mg/l. Keine Dosisreduktion, sondern Intervallverlängerung bei Dosisanpassung.
Beginn: 1x 3mg/kg KG/Tag
Hämodialyse (HD): 1x 3mg/kg KG, dann Steuerung Talspiegel < 3mg/l nach HD
Hämofiltration: 1x 3mg/kg KG, dann Steuerung Talspiegel < 1mg/l
Imipenem/Cilastin
Normale Nierenfunktion und GFR >70 ml/min: 2x 1g/Tag
GFR 40-70 ml/min: 3x 750mg/Tag
GFR 20-40 ml/min: 4x 500mg/Tag
GFR 6-20 ml/min: 2x 500mg/Tag
Hämodialyse (HD): 2x 500mg/Tag nach HD
Hämofiltration: Startdosis 1g: Erhaltungsdosis 4x 0,5g/Tag (2x 1g/Tag)
Levofloxacin i.v./p.o. (Standard)
Normale Nierenfunktion und GFR >50 ml/min: 1x 500mg/Tag
GFR 20-50 ml/min: Startdosis 500mg: Erhaltungsdosis 1x 250mg/Tag
GFR <20 ml/min: Startdosis 500mg: Erhaltungsdosis 1x 125mg/Tag
Hämodialyse (HD): Startdosis 500mg: Erhaltungsdosis 1x 250mg/Tag nach HD
Hämofiltration: Bei gramnegativen Infektionen nicht als Monotherapie verwenden: 1x 500mg/Tag
Levofloxacin i.v./p.o. (schwere Infektion)
Normale Nierenfunktion und GFR >50 ml/min: 2x 500mg/Tag
GFR 20-50 ml/min: Startdosis 500mg: Erhaltungsdosis 2x 250mg/Tag
GFR 10-20 ml/min: Startdosis 500mg: Erhaltungsdosis 2x 125mg/Tag
GFR <10 ml/min: Startdosis 500mg: Erhaltungsdosis 1x 125mg/Tag
Hämodialyse (HD): Startdosis 500mg: Erhaltungsdosis 1x 250mg/Tag nach HD
Hämofiltration: Bei gramnegativen Infektionen nicht als Monotherapie verwenden: 1x 750mg/Tag
Linezolid (CAVE: BB Veränderungen!)
Normale Nierenfunktion und GFR >0 ml/min: 2x 600mg/Tag
Hämodialyse (HD): Keine Dosisanpassung
Hämofiltration: Keine Dosisanpassung (TDM: nach Spiegel (MHK))
Meropenem (Standard)
Normale Nierenfunktion und GFR >50 ml/min: 3x 1g/Tag
GFR 25-50 ml/min: 2x 1g/Tag
GFR 10-25 ml/min: Startdosis 1g: Erhaltungsdosis 2x 500mg/Tag
GFR <10 ml/min: 1x 1g/Tag
Hämodialyse (HD): 1x 1g/Tag nach HD
Hämofiltration: 2x 1g/Tag (low volume); 3x 1g/Tag (high volume)
Meropenem (schwere Infektion)
Normale Nierenfunktion und GFR >50 ml/min: 3x 2g/Tag
GFR 25-50 ml/min: 2x 2g/Tag
GFR 10-25 ml/min: Startdosis 2g: Erhaltungsdosis 2x 1g/Tag
GFR <10 ml/min: 1x 2g/Tag
Hämodialyse (HD): 1x 2g/Tag nach HD
Hämofiltration: Startdosis 2g: Erhaltungsdosis: 2x 1g/Tag (low volume); 3x 1g/Tag (high volume)
Metronidazol (Standard)
Normale Nierenfunktion und GFR >0 ml/min: 3x 500mg/Tag
Hämodialyse (HD): Keine Dosisanpassung
Hämofiltration: Keine Dosisanpassung
Metronidazol (schwere Infektion z.B. Peritonitis)
Normale Nierenfunktion und GFR >0 ml/min: 4x 500mg/Tag
Hämodialyse (HD): Keine Dosisanpassung
Hämofiltration: Keine Dosisanpassung
Moxifloxacin i.v./p.o.
Normale Nierenfunktion und GFR >0 ml/min: 1x 400mg/Tag
Hämodialyse (HD): Keine Dosisanpassung
Hämofiltration: Keine Dosisanpassung
Penicillin G
Normale Nierenfunktion und GFR >50 ml/min: 6x 4 Mio. IE/Tag
GFR 10-50 ml/min: 3x 4 Mio. IE/Tag
GFR <10 ml/min: 2x 4 Mio IE/Tag
Hämodialyse (HD): 2x 4 Mio. IE/Tag nach HD
Hämofiltration: 4x 4 Mio. IE/Tag
Piperacillin/Tazobactam (Standard)
Normale Nierenfunktion und GFR> 20 ml/min: 3x 4,5g/Tag
GFR <20 ml/min: 2x 4,5g/Tag
Hämodialyse (HD): 2x 4,5g/Tag zusätzlich 4,5g nach HD
Hämofiltration: 2x 4,5g/Tag
Piperacillin/Tazobactam (Pseudomonas, schwere Infektion, Neutropenie)
Normale Nierenfunktion und GFR> 20 ml/min: 4x 4,5g/Tag
GFR <20 ml/min: 3x 4,5g/Tag
Hämodialyse (HD): 3x 4,5g/Tag zusätzlich 4,5g nach HD
Hämofiltration: 3x 4,5g/Tag
Roxithromycin
Normale Nierenfunktion und GFR >0 ml/min: 2x 150mg/Tag
Hämodialyse (HD): Keine Dosisanpassung
Hämofiltration: Keine Dosisanpassung
Tigecyclin
Normale Nierenfunktion und GFR >0 ml/min: Startdosis 100mg: Erhaltungsdosis 2x 50mg/Tag
Hämodialyse (HD): Keine Dosisanpassung
Hämofiltration: Keine Dosisanpassung
Vancomycin
Kontinuierliche Gabe bevorzugt: Steuerung nach Zielspiegel von 25 mg/l; tägliche Bestimmung
Beginn: 20mg/kg KG Bolus, dann Perfusor 30-40 mg/kg KG über 24 Std.
(Vancomycin auflösen in 10ml Aqua für 0,5g Ampullen und in 20ml Aqua für 1g Ampullen. Das aufgelöste Vancomycin wird in 240ml (bzw. 230ml) NaCl 0,9% oder 5% Glucose aufgelöst und alle 12 Stunden gewechselt. Infusionsgeschwindigkeit Standard v=20,8ml/h).
Hämodialyse (HD): Spiegelbestimmung unmittelbar vor HD
Diskontinuierliche Gabe: Erster Talspiegel vor Gabe an Tag 3; Zieltalspiegel 10-15 mg/l. Bei stabilen Patienten: Spiegel mindestens 1x/ Woche
Startdosis 25 mg/kg KG (aufrunden), dann 2-3x 15-20mg/kg KG (max. 2g/Dosis)
Hämodialyse (HD): Spiegelbestimmung unmittelbar vor HD, Gabe nach HD
Anhaltspunkt für Dosierung bei Niereninsuffizienz (kontinuierliche Gabe):
