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Infos für niedergelassene Ärzte

Adipositas ist eine chronische, von der Weltgesundheitsorganistion anerkannte Krankheit, die lange Zeit also Folge mangelnder Willenskraft und zu große Esslust galt. Sie wird inzwischen jedoch mit dem metabolischen Syndrom in Verbindung gebracht, das die Appetitregulierung und den Energiestoffwechsel beinträchtigt.

BMI

Morbide Adipositas

Wenn Adipositas einen morbiden (krankhaften) Verlauf nimmt, wird das Übergewicht lebensgefährlich. Die morbide Adipositas ist eine chronische, genetisch bedingte Erkrankung, die ein Leben lang bleibt. Sie ist verbunden mit einer großen Zahl von Begleiterkrankungen, die nicht nur Auswirkungen auf die Gesundheit haben, sondern auch die Lebensqualität verringern und gleichzeitig die Lebenserwartung verkürzen.

Adipositas

Folgen von Adipositas

Gesundheitsrisiken

Adipositas ist ein ernstes Gesundheitsproblem und ist assoziiert mit einer Reihe schwerwiegender Komorbiditäten. Mit steigendem BMI nehmen auch die Begleiterkrankungen zu. Viele Erkrankungen und Zustände adipöser Patienten, die von Ärzten behandelt werden, stehen in direktem Zusammenhang mit der Adipositas.

Mortalität

Jedes Jahr sterben ca. 320.000 Menschen in Europa an direkt mit Adipositas in Zusammenhang stehenden Ursachen.

  • Das Risiko, vorzeitig an den verschiedensten Krankheiten zu sterben nimmt mit steigenden BMI zu.
  • Adipositas im Erwachsenenalter verringert die Lebenserwartung um ca. sieben Jahre

Geringere Lebensqualität

  • körperliche, psychische und soziale Funktionsbeeiträchtigung durch Adipositas
  • Vorurteile und Diskriminierung: an Adipositas klebt ein soziales Stigma
  • Tägliche Probleme: Kleidung, Reisen, Unterkunft

Auswahl des richtigen Behandlungspfades

Behandlungspfad

Der multidisziplinäre Ansatz

Der multidisziplinäre Ansatz zur Gewichtsreduzierung

Der erste Schritt zur Behandlung des Übergewichts morbid adipöser Patienten ist die konservative, multimodale Therapie. Hierzu zählen neben der Ernährungstherapie auch ein Bewegungsprogramm und ggfs. eine Verhaltenstherapie.

Daher ist es wichtig, dass sich der niedergelassene Arzt ein entsprechendes Netzwerk aufbaut, z.B. mit geeigneten Fachärzten, die auf die konservative Therapie der Adipositas spezialisiert sind. Die meisten Adipositaszentren bieten eine multidisziplinäre Therapie an, so dass hier bereits die intensive Zusammenarbeit sinnvoll sein kann.

Erst wenn die konservative Therapie fehlgeschlagen ist, sollte ein chirurgischer Eingriff in Betracht gezogen werden. Der Patient solllte an ein Adipositaszentrum überwiesen werden, in dem die Indikation zum chirurgischen Eingriff multidisziplinär gestellt wird.

Chirurgische Therapie

Bei der Beantragung für die Übernahme der Kosten des chirurgischen Eingriffs bei der Krankenkasse wir ein lückenloser Nachweis der präoperativen Aktivitätenn und Ergebnisse aus der konservativen Therapie gefordert. Daher sollte mit der Dokumenatation der multimodalen Therapie rechtzeitig begonnen werden.

Eine chirurgische Behandlung der Adipositas erfolgt in vielen Zentren durch auf diesem Gebiet spezialisierte Adipositas-Chirurgen. Die meistenn Adipositas-Zentren, die auch die chirurgische Behandlungsoption anbieten, wählen zur Beurteilung der Therapieoptionen umd zum postoperativen Management krankhaft adipöser Patienten einen multidisziplinären Ansatz.

Interdisziplinäres Team

Ein Team aus speziell ausgebildeten Ärzten mit Erfahrung im Bereich der Adipositas-Behandlung und Sensibilität gegenüber den speziellen Bedürfnissen von morbid adipösen Patienten beurteilt den Patienten vor einer möglichen Operation, wobei sowohl die chirurgischen Optionen als auch alternative Behandlungsoptionen bewertet und mit dem Patienten besprochen werden und bietet nach der Operation weitere Informationen und Behandlungen an:

  • Ernährungsberatung und psychologische Beratung
  • postoperatives Fitnessprogramm
  • zur Gewichtsstabilisierung erforderliche langfristige Nachsorge und Unterstützung
  • Kontakt zu einer Selbsthilfegruppe

Präoperative Beurteilung

Die Präoperative Beurteilung dient nicht nur der Auswahl des geeigneten Operationsverfahrens und der Beurteilung des inter- und postoperativen Risikos des chirurgischen Eingriffs. Sie dient vielmehr der individuellen Beurteilung, ob ein chirurgischer Eingriff die geeignete Therapie für diesen Patienten ist und ob er die notwendige Compliance aufweist, die erforderlichen Regeln für das Leben nach einem derartigen Eingriff zu beachten und die notwendigen Lebensstiländerungen postoperativ durchzuführen.

Der Kostenübernahmeantrag sollte vom Patienten selbst gestellt werden, indem er auch aus seiner Sicht seine Motivation für das chirurgische Therapiekonzept darlegt. Dem Antrag ist ein interdisziplinären Gutachten beizufügen. Damit kann glaubhafter und fundierter vermittelt werden, dass der Grund für den chururgischen Eingriff aus dem Versagen bzw. der prognostisch geringen Effektivität konservativer Verfahren resultiert.

Die Rolle des niedergelassenen Arztes

Der Arzt solle mit den Indikationen und Kontraindikationen für die Adipositas-Chirurgie vertraut sein. Die International Federation for the Surgery of Obesity (IFSO) empfiehlt Adipositas-Chirurgie, wenn:

  • Patienten einen BMI von 40 oder darüber haben
  • Patienten einen BMI von 35 oder darüber und Komorbiditäten haben
  • aus der Vorgeschichte keine schweren psychiatrischen Erkrankungen, Drogen- oder Alkoholmißbrauch bekannt sind
  • ärztlich betreute Versuche zur Gewichtsabnahme nachweislich gescheitert sind
  • sich der Patient lebenslang zur Nachsorge bereit erklärt. Dazu zählen vor allem Ernährungsberatung, Bewegungstherapie und ärztliche Begleitung

Evidenzbasierte Leitlinien

Siehe herzu auch die evidenzbasierte Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie der Adipositas / Deutschen Adipositas Gesellschaft, die Leitlinie der European Association for Endoscopic Surgery (E.A.E.S) oder die interdisziplinäre europäische Leilinie der Bariatric Scientific Collaborative Group (BSCG).

Bei der Beurteilung der Adipositas-Chirurgie als geeignete Option sollten die Erwartungen des Patienten sowie die Risiken und Chancen eines chirurgischen Eingriffs in einem Gespräch erörtert werden. Auch die Herausforderungen, die die Ernährungseinschränkungen mit sich bringen sowie die notwendigen Änderungen des Lebensstils und die psychosozialen Veränderungen sollen diskutiert werden. Ein Bewegungsprogramm und eine gesunde Ernährungsweise schon vor der Operation können die Funktionsfähigkeit und Genesung nach der Operation günstig beeinflussen.

Überweisung an ein Adipositas-zentrum

Ein Team von Spezialisten (u.a. Internisten, Psychologen, Ernährungsexperten, Adipositas-Chirurgen) beurteilt den Patienten vor der Operation und hilft ihm, die Risiken, Vorteile und Herausforderungen eines langfristigen Erfolgs in vollem Umfang zu verstehen.

Präoperative Untersuchungen

Bei einer Entscheidung für die Adipositas-Chirurgie sollte der Arzt vor der Operation für eine optimale Einstellung der Begleiterkranken sorgen, um perioperative Morbidität zu senken:

  • Blutdruck
  • Blutzucker
  • Lipidstörungen
  • Leberanomalien: eine zu große Leber kann das OP-Risiko erhöhen, das insbesondere bei Patienten mit sehr hohem BMI durch präoperative Gewichtsabnahme gesenkt werden kann
  • Schlafstörungen: Schlafapnoe kommt bei Patienten häufig vor und wird oft übersehen oder als Depression, chronisches Erschöpfungssyndrom etc. fehlinterpretiert. Falls kein Polysomnogramm angefertigt werden kann, sollte zumindest bei Patienten, die laut schnarchen und bereits apnoeische Episoden, beträchtliche Müdigkeit übern den Tag und/oder morgendliche Kopfschmerzen erlebt haben, eine nächtliche Pulsoximetrie durchgeführt werden. Viele Patienten profitieren von einer CPAP-Maske erheblich.

Eine gründliche körperliche Untersuchung sowie krankheitsspezifische Tests sollten durchgeführt werden:

  • Röntgenthorax und Ultraschall des Abdomens
  • Spirometrie
  • Überprüfung der Medikamenteneinnahme: Aspirin und nichtsteroide Antirheumatika müssen in ausreichendem Abstand vor dem Eingriff abgesetzt werden
  • Untersuchung des Herzkreislaufsystem: EKG mit 12 Ableitungen

Weitere Untersuchungen

Neben einem großen Blutbild, Leberfunktionstests und krankheitsspezifische Serologien sollten gegebenfalls auch weitere Test (wie z.B. Ultraschall des rechten oberen Quadranten) durchgeführt werden, um das Vorliegen einer Gallensteinerkrankung, die Lebergröße und eine eventuell vorliegende Steatosis zu untersuchen. Außerdem sollte der Stuhl auf H. pylori-Antigene untersucht werden und eine präoperative Knochendichtemessung in Betracht gezogen werden.

Darüber hinaus könnte das präoperative Einsetzen eines Greenfield-Filters bei Patienten mit hohem Risiko einer tiefen Venenthrombose oder Lungenembolie gerechtfertigt sein. Eine Familienanamnese in Kombination mit der Identifikation anderer Risikofaktoren hilft festzulegen, ob weitere präoperative Test erforderlich sind.

Nachbetreuung

Die durchschnittliche Krankenhausverweildauer nach minimal-invasiver bzw. laparokopischer Adipositas-Chirurgie beträgt je nach Art des Eingriffs und dem postoperativen Verlauf 2 bis 8 Tage. Nach dem Eingriff müssen die Patienten ihren Lebensstil verändern, bei demein gesundes Essverhalten eine entscheidende Komponente ist. Experten aus einem multdisziplinären Team arbeiten in diesen Monaten dramtischer Veränderungen mit dem Patienten zusammen, bieten Rat und Unterstützung und überwachen seine Fortschritte. Die meisten Patienten erreichen 12 bis 18 Monate nach der Operation ein gesundes Gewicht.

Folgende Aspekte sind nach der Operation besonders zu berücksichtigen:

  • Anpassung der Behandlung weiterbestehender chronischer internistischer Probleme. Da eine Gewichtsreduktion erzielt wird, muss die Medikation zur angemessenen Behandlung der Komorbiditäten entsprechend angepasst werden.
  • Ggfs. Supplementierung wegen des Risikos einer Mangelernährung.
  • Vollständige Anamnese und körperliche Untersuchung (mit besonderem Augenmerk auf Gewichtsab- oder zunahmen).
  • Unterstützung und Beratung bei den erforderlichen Lebensstiländerungen und der systematischen Erhöhung körperlicher Aktivitäten.
  • Überwachung postoperativer Komplikationen und Nebenwirkungen.
  • Wenn die Gallenblase noch vorhanden ist, kann in der Phase der stärksten Gewichtsreduktion zur Vermeidung einer Gallensteinbildung die Gabe von Ursodeoxycholsäuren sinnvoll sein.

Vorteile der Adipositas-Chirurgie

Die Adipositas-Chirurgie ist der einzige Weg, eine langfristige signifikante Gewichtsabnahme zu erzielen und den Ausbruch neuer sekundärer Erkrankungen zu verhindern. Eine Metaanalyse klinischer Studien mit mehr als 22.000 Patienten konnte eine durchschnittliche Reduktion des Übergewichts nach einer chirurgischen Behandlung von 61,2% darstellen. Eine nichtchirurgische Behandlung ist nur bei einem von 20 krankhaft adipösen Menschen erfolgreich

Komorbidität

Durch eine chirurgische Behandlung der Adipositas verschwinden Komorbiditäten wie Diabetes, Hyperlipidämie, Hypertonie oder obstruktive Schlafapnoe ganz oder bessern sich zumindest.

Verschwinden und/oder Besserung jeweils in Prozent:

Komorbidität

Gewichtsverust

Im Gegensatz zu konservativen Behandlungen sind mindestens zwei Drittel der Patienten nach einem adipositas-chirurgischen Eingriff in der Lage, mindestens 50% ihres Übergewichts  zu verlieren und dieses 10 Jahre oder länger nicht wieder zuzunehmen.

Die schwedische Kohortenstudie mit adipösen Probanden verglich die langfristige Wirksamkeit der Adipositas-Chirurgie mit nichtchirurgischer Therapie:

  • Nach zwei Jahren hatte das Gewicht in der konservativ behandelten Probandengruppe um 0,1% zugenommen und war in der Chirurgengruppe um 23% zurückgegangen. Die Gewichtsreduktion in der Chirurgiegruppe betrug nach 2 Jaharen beim Magen-Bypass 32%, bei der vertikalen Gastroplastik mit Magenband 25% und beim Magenband 20%.
  • Nach 10 Jahren hatte das Gewicht in der konservativ behandelten Probandengruppe um 1,6% zugenommen, und war in der Chirurgiegruppe um 16% zurückgegangen. Die Gewichtsreduktion in der Chrirurgiegruppe nach 10 Jahren stabilisierte sich entsprechend bei 25%, 16% und 14%.
  • Der durchschnittliche Gewichtsverlust in der Kontrollgruppe über den gesamten Zeitraum von 15 Jahren war weniger als 2%. Die Gewichtsreduktion in der Chirurgiegruppe nach 15 Jahren betrug entsprechend 27%, 18% und 13%.

Mortalität

Die mit der morbiden Adipositas verbundenen Risiken sind für den Patienten höher als ds Operationsriskiko. Eine veröffentlichte Studie zeigt, dass die langfristige Sterblichkeitsrate nach Magen-Bypass im Vergleich zur nicht-chirurgischen Kontrollgruppe signifikant niedriger ist, insbesondere die durch Diabetes sowie Herz- und Kreislauferkrankungen verursachte Sterblichkeit.

Etwa 40.000 adipositas-chirurgische Eingreffe werden derzeit jährlich in Europa, dem Mittleren Osten und Afrika durchgeführt. Verbesserte Verfahren haben zu operativen Mortalitätsraten geführt, die vergleichbar sind mit häufigen Eingriffen, wie z.B. der laparoskopischen Cholezystektomie.

Kosteneffektivität

Die publizierten Ergebnisse eines gesundheitsökonomischen Modells zeigen, dass die bariatrische Chirurgie im Vergleich zur konservativen Therapie in Deutschland eine dominante Therapie darstellt, d.h. ist ist effektiver und weniger kostenintensiv als konservative Behandlungsmethoden. Ein Bericht des DIMDI kommt zu dem Ergebnis, dass insgesamt alle bariatrischen Operationsverfahren kosteneffektiv gegenüber konservativer Methoden oder keiner Behandlung der morbiden Adipositas sind.

Trotz der vorliegenden sehr guten langfristigen klinischen und ökonomischen Ergebnisse dürfen adipositas-chirurgische Eingriff nur nach vorheriger Genehmigung durch die gesetzlichen Krankenkassen erstattet werden.

Kosteneffektivität

Komplikationen

Verstellbares Magenband

KurzfristigBeschreibung
Band- oder PortleckageEine undichte Stelle am verstellbaren Magenband oder am Verbindungsschlauch zwischen Ballon und Port.
Portinfektion oder Verrutschen des PortsDer Injektionsport kann verrutschen oder es kann zu einer Infektion kommen.
Erweiterung der Magentasche (Pouchdilatation)Die Tasche (der Teil des Magens oberhalb des Bands) kann sich deutlich vergrößern.
Übelkeit und ErbrechenZu den Ursachen der Übelkeit zählen Schmerzmittelgabe, Verabreichung von Vitaminen und die Taschengröße. Wird zu schnell oder zu viel gegessen oder nicht ausreichend gekaut, kann es zum Erbrechen kommen.
VerstopfungEine Verstopfung tritt aufgrund der hohen Proteinzufuhr, der verringerten Zufuhr von Obst und Gemüse oder der opioidhaltigen Schmerzmedikation in der frühen postoperativen Phase häufig auf. Es sollten keine Abführmittel die auf Körnern, Samen oder Quellstoffen basieren, eingenommen werden.
EntleerungsstörungenDie Passage für Nahrung und Flüssigkeiten kann sich stark verengen, wenn das Band verrutscht oder Nahrung stecken bleibt.
LangfristigBeschreibung
Verrutschen des Bands (Slippage)Das Band kann von seinem vorgesehenen Platz verrutschen.
BandleckageEs kann zu einer undichten Stelle am verstellbaren Magenband oder am Verbindungsschlauch zwischen Ballon und Port kommen.
Wandern des Bands (Erosion/Migration)Das Band kann aufgrund einer Infektion in den Magen oder Darm abwandern. Dies kann zu einer Portinfektion und zu einer Zunahme des Gewichts führen.
GallensteinbildungEine schnelle Gewichtsabnahme in den ersten postoperativen 6-12 Monaten kann das Risiki einer Gallensteinbildung erhöhen.
NarbenhernieNarbenbruch an den Trokareinstichstellen

Schlauchmagen

KurzfristigBeschreibung
Undichte KlammernachtreiheDazu kommt es i.d.R. noch während des Krankenhausaufenthalts, es kann aber auch 7-14 Tage nach der Operation auftreten. Symptome sind Tachykardie, Kurzatmigkeit, gesteigerter Durst, Hypertonie
Pankreas- und MilzläsionEin intraoperatives Risiko stellt die möglich Verletzung von Pankreas und Milz dar.
MagenstenoseEngstelle des Schlauchmagens als Ursache für ein Passagehindernis in des Speisebreis.
Lungenembolie oder AteminsuffizienzPatienten, die in der Vorgeschichte tiefe Venenthromosen/Lungenembolie, Blutgerinnungsstörungen oder eine signifikante Venenstauung hatten, sollten zu der Hochrisikogruppe gezählt werden, bei der eine aggressive Prophylaxe gerechtfertigt ist.
LangfristigBeschreibung
GallensteineEine schnelle Gewichtsabnahme in den ersten postoperativen 6-12 Monaten kann das Risiko einer Gallensteinbildung erhöhen.
NarbenhernieNarbenbruch an denTrokareinstichstellen.

Magen-Bypass

KurzfristigBeschreibung
Übelkeit und ErbrechenZu den Ursachen der zählen Schmerzmittelgabe, Verabreichung von Vitaminen und die Taschengröße. Wird zu schnell oder zu viel gegessen oder nicht ausreichend gekaut, kann es zu Erbrechen kommen.
Vitamin B12-MangelTritt bei ca. 30% der Patienten auf, die keine Vitamin B12 Supplementierung einnehmen.
Undichte AnastomoseDazu kommt es i.d.R. noch während des Krankenhausenfenthaltes. Anzeichen sind Tachykardie, Fieber, Schulterschmerzen, Bauchschmerzen, Kurzatmigkeit, gesteigerter Durst, Hypotonie
Dumping-SyndromDas Dumping-Syndrom (Übelkeit, Krämpfe, Durchfall, Schwitzen, beschleunigte Herzfrequenz) wird durch zuckerhaltige Lebensmittel verursacht, die rasch in den Dünndarm weitergeleitet werden. Die Patienten müssen Zucker meiden, um das Symptom zu verhindern.
VerstopfungEine Verstopfung titt aufgrund der hohen Proteinzufuhr, der verringerten Zufuhr von Obst und Gemüse und der opioihaltigen Schmerzmittel in der frühen postoperativen Phase häufig auf. Es sollen keine Abführmittel eingenommen werden, die auf Körnern, Samen oder Quellstoffen basieren.
DurchfallDurchfall kann durch eine neu erworbene - und häufig vorübergehende - Laktoseunverträglichkeit verursacht werden, müsste aber nachlassen, wenn auf Milchprodukte verzichtet wird oder eine enzymische Behandlung erfolgt. Andere Ursachen für Durchfall sind die Aufnahme versteckter Zucker in (verschreibungspflichtigen oder frei verkäuflichen) Medikamenten, Malabsorption oder Dumping-Syndrom sowie C.-diff. Kolitis.
Lungenembolie oder AteminsuffizienzPatienten, die in der Vorgeschichte tiefe Venenthrombosen/Lunenembolie, Blutgerinnungsstörung oder eine signifikante Venenstauung hatten, sollten zu der Hochrisikogruppe gezählt werden, bei der eine aggressive Prophylaxe gerechtfertigt ist.
LangfristigBeschreibung
AnämieKann auftreten durch die Aufnahmestörung von Kalzium und Eiweiß aus der Nahrung. Mit einer B12-Supplementierung kann diesem Mangel vorgebeugt werden.
NarbenhernieNarbenbruch an den Trokareinstichstellen.
Mineralien- und VitaminmangelVerringerung der Knochendichte, Osteomalazie.
IleusEin Ileus, verursacht durch eine innere Hernie, kann die Passage der Nahrung blockieren.
StomastenoseDas Stoma kann sich verengen und die Passage von Nahrung und Flüssigkeiten verhindern.
DarmgeschwürDie Umleitung von Gallen-, Bauchspeicheldrüsen und anderen Verdauungssäften um den Magen kann zu Reizungen und Geschwüren im Darm führen.
GallensteineEine schnelle Gewichtsabnahme kann das Risiko einer Gallensteinbildung erhöhen und eine Entfernung der Gallenblase erforderlich machen.

Warnzeichen

Wenn Ihr Patient eines oder mehrere der folgenden Symptome zeigt, wenden Sie sich bitte sofort an Chirurgen, der die Operation durchgeführt hat oder an das Krankenhaus, in dem die Operation durchgeführt wurde:

  • Herzrasen
  • anhaltende Übelkeit oder Erbrechen
  • anhaltende erhöhte Temperatur
  • Schüttelfrost
  • Blutungen
  • wiederholt schwarzer, weicher, riechender Stuhl (weicher Stuhl kann bedeuten, dass der Patient zu fetthaltige Nahrung zu sich nimmt)
  • plötzliche Bauchschmerzen in Verbindung mit Erbrechen
  • Gefühl des Patienten, dass er große Mengen Nahrung zu sich nehmen könnte und dennoch kein Sättigungsgefühl eintritt
  • Gewichtszunahme
  • anhaltender Husten oder Atemprobleme
  • Flüssigkeitsaustritt aus einer Wunde
  • Schmerzen an der Stelle, an der der Port (für das verstellbare Magenband) sitzt, in Verbindung mit Fieber, Schüttelfrost etc.
  • Rötungen um die Stelle, an der der Port (für das verstellbare Magenband) sitzt

Kontextspalte

Ansprechpartner

PD Dr. med. Mirko Otto

PD Dr. med. Mirko Otto

Erster Oberarzt

Leitung des Zentrums zur Behandlung von Adipositas und Diabetes

E-Mail

Dr. med. Georgi Vassilev

Dr. med. Georgi Vassilev

stv. Leitung

E-Mail

"Top Mediziner 2020"

Top Nationales Krankenhaus 2019

Die UMM ist "Top Nationales Krankenhaus 2019".

Focus Gesundheit hat in der Kategorie "Ernährung, Abnehmen und Adipositas" den Leiter der Adipositaschirurgie - Herrn PD Dr. Mirko Otto - als Top Mediziner 2020 ausgezeichnet.

Sprechstunde

nach telefonischer Vereinbarung

Montag 8:30 - 16:00 Uhr
Mittwoch 8:30 - 16:00 Uhr

Telefon 0621/383-1501

Veranstaltungen

Im nächsten Jahr finden die Patienten-Informationsabende zum Thema Adipositas und Diabetes an folgenden Terminen statt:

  • 23. Januar 2020
  • 18. März 2020
  • 6. Mai 2020
  • 15. Juli 2020
  • 23. September 2020
  • 18. November 2020

Beginn der Veranstaltung ist jeweils 18:00 Uhr.

Downloads

Selbsthilfe

Die Adipositas Selbsthilfegruppe am Universitätsklinikum Mannheim trifft sich jeden 3. Montag im Monat jeweils um 19:00 Uhr. Weitere Informationen erfahren Sie hier oder über den Adipositasverband.



Logo Adipositas-Foren

DGAV Referenzzentrum Adipositaschirurgie

Infomaterial

Über die Ursachen der Adipositas finden Sie hier einen interessanten Film.